Класификация на Форест за кръвотечения от горния гастроинтестинален тракт

Предварително ще напиша няколко реда за стомашно-чревния тракт и кръвотеченията от горния му отдел.

Кръвотеченията от стомашно-чревния тракт са сред най-честите усложнения при заболявания на храносмилателната система. В много случаи те налагат спешна намеса, която нерядко може да бъде животоспасяваща.
Гастроинтестиналният тракт (ГИТ) на човека условно се разделя на горен и долен. Горният започва от устната кухина, надолу включва гълтача, хранопровода, стомаха и по-голямата част от дванадесетопръстника. Долният включва всичко останало – малка част от дванадесетопръстника, празно черво, хълбочно черво, сляпо черво, ободно (дебело) черво, право черво.

Границата между двете части е маркирана от колагенно-мускулна връзка (лигамент), залавяща се за крайната част на дванадесетопръстника, в областта на дуоденойеюналната извивка (flexura duodenojejunalis). Тази връзка е известна в литературата като лигамент на Трайц (lig. Treitzi) и имобилизира дванадесетопръстника към задната коремна стена, имайки важно значение за анатомията и хирургията.

Около 75% от ГИТ кръвотеченията са в неговата горна част, а 2/3 от последните се дължат на усложнена язвена болест. Язвените кръвотечения са изключително неприятни и опасни поради няколко причини:
1. Могат да бъдат масивни и с летален изход при липса на лечение.
2. Първото кръвотечение никога не е последно.
3. Изискват спешно и адекватно лечение.

Други източници на кървене освен усложнената язва са: ерозивен хеморагичен гастрит, варици на хранопровода и/или стомаха, синдром на Дьолафоа (Dieulafoy), синдром на Малори-Вайс (Mallory-Weiss), тумори на стомаха, различни ангиодисплазии.

През седемдесетте години на миналия век Дж. Форест създава критерии за систематизиране на кръвотеченията от горния отдел на ГИТ. През 1974 модифицирана негова класификация е публикувана в списание Lancet.
Класификацията е ендоскопска, тоест тя се прилага след оглед на горния отдел на ГИТ с ендоскоп (фиброгастродуоденоскопия).

Класификация на Форест
I. Активни кръвотечения
Ia струйно артериално кръвотечение
Ib слабо артериално кръвотечение

II. Скорошни кръвотечения (неактивни кръвотечения)
IIa видим съд в дъното на язвата /IIag – по-малък от 2 мм; IIaG – по-голям от 2 мм/
IIb наличен съсирек в дъното на язвата
IIc хематинов налеп в язвата

III. Лезии на лигавицата без кръвотечение

Как се проявява кръвотечението при усложнена язвена болест?
Обикновено то настъпва при грешки в диетата, прием на медикаменти, стрес, спонтанно и т.н. Причините водят до обостряне на язвените симптоми – болка, гадене, повръщане. Кръвотеченията настъпват с лек превес в късните часове на деня и през нощта, когато стомашната киселинност е най-висока.
Характерен, но незадължителен симптом за започващо язвено кръвотечение е този на Бергман: болките и оплакванията внезапно намаляват или спират, поради неутрализиране на солната киселина в стомаха от излялата се кръв. При това хемоглобинът в кръвта се окислява до хематин, който е черен на цвят.
Пациентът може да повърне стомашно съдържимо, примесено с черни дребнопарцалести материи или червена кръв, когато кръвотечението е било масивно. С повръщане на кръв (хематемеза) се характеризира всяко кръвотечение проксимално от ligamentum Treitzi. Изпражненията при кръвотечение могат да имат черен цвят, дължащ се на престоялата кръв (мелена). Мелена е възможна при всяко кръвотечение проксимално от чернодробната извивка на дебелото черво и количество на кръвта над 50-100 ml. Нужно е и кръвта да престои в стомашно-чревния тракт поне 6-8 часа. При масивни кръвотечения е възможно и изхождането на червена кръв, поради лаксативното действие на последната.

Как се диагностицира кръвотечение от ГИТ?
Независимо от модерните методи в медицината, кървенето от гастро-интестиналния се диагностицира с 2 основни медицински манипулации, които не само всеки хирург, но и всеки лекар следва да владее: ректално туширане и поставяне на назо-гастрична (назо-гастрална) сонда. Въпреки че и двете манипулации са неприятни за пациента, това е най-лесният и бърз начин в условията на спешност да се диагностицира или отхвърли кървене.

На пациентите с активно кървене от горния отдел на ГИТ спешно се прави фиброгастроскопия. Откритото кръвотечение се прекратява чрез ендоскопска хемостаза посредством електрокоагулация, склерозация с медикаменти или лазерна коагулация. При нужда се поставя назо-гастрична сонда за евакуация на стомашното съдържимо и информация за евентуален рецидив (сигнална сонда). Пациентите с кървене по Форест I и II се оставят под наблюдение, следят се показатели хемоглобин и хематокрит, при нужда се прави кръвопреливане, назначава се терапия с инхибитори на протонната помпа и вливания на кристалоидни разтвори.
При неуспех от ендоскопската хемостаза или данни за перфорирала язва, се предприема оперативно лечение.