Какво не е наред с медицинското ни образование?

С приближаването ни към европейския съюз преди години, постепенно се зашумя за промени и дори реформи в медицинското ни образование. Докато се обучавах, бях свидетел на няколко подобни, коя от коя по-неуспешни. Сега съм на бойното поле наречено следдипломна квалификация и битката е тежка, тъй като влизането ни в ЕС наложи бързи промени, на които длъжностните лица свързани със СДК очевидно не могат да отговорят адекватно – министерство, ректорат, бази за специализация. Ще започна отначало и съвсем плахо, понеже досега не ми се е налагало да пиша подобни фермани, ерго – нямам опит в критиката по подобни въпроси. Моля да ме извините, за което. :-)

Как се кандидатства медицина в България?
Доста по-лесно за разлика от преди 10 години (сега местата са два пъти повече), но все така трудно. На изпитите по биология и химия е нужно да бъдат покрити определени критерии в писмената работа, което прави наложително назубрянето на учебния материал.
Обучението по медицина е винаги редовно и винаги за магистърска степен. Продължава близо 6 години и половина и е разделено на две части: предклинична и клинична, подобно на немското обучение.
Предклиничната част (за кратко предклиника) обхваща първите две години обучение. В предклиниката младият медик учи анатомия и хистология, биология, физика, химия, а после и физиология, биохимия. Всички дисциплини са изцяло хуманно ориентирани, разгледани от ъгъла на медицината. Идеята на предклиниката е да създаде стабилен фундамент от знания за строежа и дейността на човешкото тяло, на теория, които да бъдат приложени при усвояването на клиничното обучение.
Клиниката започва от третата година. Студентът постепенно се въвежда в хирургията и вътрешните болести, изучава промените в организма извън нормата (патофизиология и патоанатомия), получава знания за микробиологията и генетиката в медицината. След края на всеки курс предклиника медикът избира болнично отделение, където да проведе двуседмичен летен стаж, като санитар или сестра.
От четвъртата година започва цикличната система на обучение. Няма зимни и летни сесии – различни дисциплини се учат за около месец, а след всяка дисциплина се полага изпит.
Последният шести курс включва няколко цикъла и обхваща времето на един зимен семестър. През пролетта на последната година, медикът завършва семестриалното си обучение и вече е стажант-лекар. Като стажант-лекар участва в клинична дейност по няколко дисциплини: хирургия, вътрешна медицина, акушерство/гинекология, педиатрия, хигиена/професионални болести/инфекциозни болести/епидемиология/социална медицина, както и в кратки (без оценка) стажове по спешна и обща медицина. След всеки от петте стажа стажант-лекарят полага държавен изпит.
През есента на последната година стажант-лекарят полага клетвата на Хипократ и се дипломира като правоспособен лекар с магистърска степен по медицина.

Проблемът вход-изход.
Един от дребните проблеми е самото кандидатстване. Кандидатът следва да назубри учебен материал и да го предаде по определен начин на изпита. Веднъж приет обаче, за младия медик става доста по-лесно завършването на медицина. Действително не малко хора прекъсват или се отказват, но болшинството завършват. Част от прекъсналите се връщат към обучение по-късно и също завършват в даден момент. Както се шегувахме някога – “Магаре да вържеш в Медицинска Академия, ще завърши”.
Би било добре да се промени цялата система на приемане подобно на западните университети, а именно: лесно влизане, трудно излизане. В Германия например, където системата е подобна на нашата (2 години предклиника, 3 клиника и 1 предипломен стаж), въпросът е уреден с междинни държавни изпити (а и доста по-сериозно отсяване първите 2 години). При положени успешно изпити през първите 4 семестъра и достатъчно събрани кредити от курсове, медикът има право да се яви на държавен изпит по предклиника (Ärztliche Vorprüfung, Physikum). Изпитът е труден и включва писмена част под формата на тест и практическа част с клинични случаи и кръстосани въпроси. Материалът е цялата предклиника: химия и биохимия, биология и анатомия, физика и физиология, медицинска психология и социология. Всеки пети студент в Германия се проваля на този изпит, а около 5% никога не го минават. Освен това, изпитът може да бъде държан само 2 пъти. В края на обучението също се полага държавен изпит – по клиника, който представлява мащабен и чудовищен конгломерат от дисциплини под формата на писмена и устна част, наричат го още “изпитът чук” (Hammerexamen).
Защо е толкова важно да се промени системата за приемане на нови студенти? В последните години медицината загуби интереса на кандидатите. Влизането е трудно, самото обучение не е от леките, реализацията на младия лекар е мъглява, таксите скочиха значително. Студенти отпадат или се отказват. Същевременно бройките за прием са увеличени, като с нисък бал влизат всякакви идиоти. С този темп след 5-10 години няма да има достатъчно лекари или те ще са зле подготвени.
Нужен е лесен прием и трудно излизане, като по време на обучението усилено да се развиват интересите на младите медици към медицината и да се повишава мотивацията им.

Проблемът предклинично обучение.
Предклиниката е нужна за изграждането на основни знания, несъмнено е есенциална и без нея не може. Лошото е, че две години поемаш огромни количества информация и само слушаш за някакви митични клиники, за истинската медицина, но така и не я помирисваш до третата година, когато влизаш в небрано лозе и не можеш да се ориентираш. Тоест няма плавно преливане между предклиника и клиника. Обучението трябва да е още по-ориентирано към клиниката, а на студентът да се предлагат различни клинични проблеми за решаване, обвързани с предклиничната теория. Излишният и ненужен материал трябва да се изхвърли и студентите да научават само клинично ориентираната материя.
Практическите стажове след всяка от първите три години са напълно ялови. Много от медиците не правят нищо, не ги научават на нищо, някъде заверките се взимат директно. За две седмици през лятото студентът не може да се ориентира в клиниката, да не говорим да научи нещо. Полезното тук е, че поне се научаваш да правиш манипулации (поставяне на уретрален катетър, абокат, инжекции, определяне на кръвни групи и т.н.) или наблюдаваш много други манипулации. Вредното е, че в различните клиники ситуацията е коренно различна от страна на отношение, възможности за практика и обем работа.
И отново ще дам Германия за пример. Тяхното обучение по организация е подобно на нашето и не беше променяно в продължение на близо 30 години. Преди 5-6 години немците се усетиха, че образованието им куца и изостава спрямо останалите развити страни, затова предприеха драстични промени. Въведоха ранното навлизане в клиничната медицина, промениха държавните изпити по предклиника и клиника, засилиха и реорганизираха практическата дейност на студентите, направиха блоково обучение в съвсем малки групи от 3 до 6 студента, преподаването се модернизира, за преподавателите се въведе атестация. Максимумът, при който студентът се обучава до леглото на болния (практика), беше достигнат.

Проблемът на клиниката.
Към момента цикличната система не е особено адекватна спрямо студенти и преподаватели. Организацията на различните цикли куца, няма плавно преливане и взаимна връзка. Обучението е някак разпиляно по теорията и липсват единни критерии. Има нужда от непрестанна актуализация на учебния материал и техниките за преподаване, тъй като те не са променяни от години. Актуализацията на учебния материал е нужна, имайки предвид бързото му остаряване – половината теория вече не е актуална след около 3 години. Особено при динамичните специалности, каквито са фармакология и терапия на вътрешните болести. Докато медикът завърши, много от информацията е остаряла.
Недостатък на клиничното обучение е и слабата практика. Малко часове до болния, лошо разпределение на учебната програма, с резултат ниски клинични умения. Знае болестта на хартия, може да изследва физикално болния, но някъде там нишката се губи и студентът не успя да анализира цялата информация, не я синтезира правилно, няма представа как да подходи по-нататък при всеки индивидуален случай, да не говорим за диагноза и терапия.

Проблемът с преподавателите.
Асистенти и хабилитирани лица са зле платени и немотивирани да обучават/четат лекции. Доскоро заплатата на главен асистент беше около 350 лева. Това пречи и не дава възможност за научно развитие, особено при предклиничните дисциплини.
Заради това и няма много желаещи за асистентски места в предклиниката, като новопостъпилите асистенти бързо напускат.
Нужен е много труд за обучението и развитието на младите студенти, но скоро няма да има кой да ги мотивира, поради простата причина, че няма да има кой да им преподава. :-)
Друг аспект е остарялата форма на преподаване и изпитване. Да си мастодонт може и да не е лошо, но отдавна не е актуално и пречи. Преподавателят трябва да е всичко друго, само не и плашило, което размахва теслата и задава неадекватни за модерната медицина въпроси по време на изпит.

Проблемът теория-практика.
В крайна сметка, от всички гореизброени проблеми, обучението на медиците страда. В България сме добре подготвени по теория (уж). Излизайки от университета обаче, лекарите не са адекватни и конкурентоспособни на българския пазар, освен ако не ги влече фармацевтичната индустрия. :-)
И теорията е дотук. Има много млади лекари, които при завършването си не могат да извършат елементарни манипулации или да дадат адекватни решения на клиничен случай, просто защото теорията от академията няма много общо с практиката.
Затова е нужно ранно въвличане на студента в клиниката, още по време на обучението. Следва да се дефинират и да се работи около дадени клинични случаи, а не общо и абстрактно. Така теория и практика се движат ръка за ръка и студентът реално прилага знанията си в практиката, макар и в симулиран случай.
Тестовата система за изпитване следва да се промени, с оглед на реално проведеното обучение и компетенции. В момента модулната система е доста ялова – към основната програма на обучение студентът трябва да получи определен брой кредитни точки от избираеми модули. Тези модули не са към основната програма и нямат връзка с нея. Избираш модули, ходиш, като че правиш нещо, после получаваш кредити. Модулите не изпълняват все още никаква функция. Поне могат да бъдат включени в основната програма (част от основната програма да се взема като избираем модул).
Според пирамидата на Милър, компетенциите могат да бъдат дефинирани в 4 нива. На първото ниво студентът е теоретично подготвен и знае. На второто ниво знае как да приложи знанията си. На третото ниво той може да ги приложи в хипотетична ситуация, симулиран случай, ergo – има баланс между теория и практика, които взаимно се допълват.
При последното четвърто ниво на пирамидата, студентът може независимо да решава сложни симулации и да действа в реална ситуация от ежедневието на лекаря, да действа.
За съжаление при нашето обучение младият лекар стига по време на студентстването си най-много до трето ниво.

Проблемът с реализацията.
Младите лекари излизат от университета и се опитват да влязат в системата на здравеопазването. Ала системата усилено ги бута назад. Реализацията им е ниска и някои се захващат с фармацевтичен бизнес, клинични проучвания или стават търговски представители. Или просто си хващат багажа и заминават там, където са ценени повече, извън България.
Медицината е призвание, но е нужно и да се яде все пак. Специализантите са държали тежки конкурси, борили са се, а накрая получават ниско заплащане или те самите плащат. При това в никакъв случай не им тече трудов стаж, а чак от тази година започнаха да получават осигуровки и стаж по специалността.
Същевременно след няколко нулеви години, новите специализации ни посрещнаха с неясните си маргинални проблеми. Нови програми за обучение, нови правила, всичко е ново. От СДК-тата (следдипломна квалификация) всеки прехвърля топката на другия и никой не обяснява какъв е редът, по който да те въведат. В резултат специализантът е натоварен с куп административни дейности, които не са му в компетенцията и преди всичко – не му влизат в задълженията.

Следва продължение…

Използвани материали
Реформа в медицинското образование – вашите идеи
Факултетен съвет на МФ към МУ София
Undergraduate medical education in Germany
Die großen Prüfungen im Medizinstudium
Die Medizinische Fakultät der Johann Wolfgang Goethe Universität

2 thoughts on “Какво не е наред с медицинското ни образование?

  1. RalitsaNo Gravatar

    Напълно съм съгласна с изчерпателния коментар на т. нар. медицинско образование в България. Както е тръгнало, скоро ще си внасяме лекари от Африка и Близкия Изток:)
    Да са Ви честити новите операционни в Пирогов!

    Reply
  2. specializantNo Gravatar

    особено тревожен е проблема със специалезациите. Специализантите си плащат за така наречената специализация, без да имат право на трудово възногрождени, трудов стаж и осигуровки. Освен това трябва и сами да се издържат, като са принудени да пребивават в София постоянно. А в повечето случаи това е безсмислено защота обучение няма, има само формални програми, а отношението към специализанта е отвратително. Такъв абсурд го има само в България. Чудя се как толкова много хора могат да се съгласяват с това и да търбят такава несправедливост. Уважаеми специализанти, Вие сте хора с човешки права и трябва да воювате за тях. Недопустимо е да се съгласявате с такива условия на труд и живот.

    Reply

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *